Als je dingen begint te vergeten ...

Ellen had al drie keer haar abonnement betaald. Jos had mij vier Kerstkaarten gestuurd. Bij Marie had ik toevallig de frigo geopend om haar griepvaccin te nemen en zag wel 20 botervlootjes staan. Telkens was het relatief snel duidelijk: er klopte iets niet. Maar soms was het moeilijker de tekenen aan de wand te zien.

In het beginstadium van dementie hebben mensen nog heldere momenten. En zelfs met de moderne methodes van CT-scan om de sulci (spleetjes) in de hersenschors te meten en de talrijke neurologische testen, kan je nog misleid worden. Want in het begin zijn de letsels die detecteerbaar zijn klein en tijdens het testen kunnen mensen zich soms wonderbaarlijk op hun best tonen.

Als huisarts praat je een kwartiertje met je patiënt, soms iets langer, en dat is dikwijls onvoldoende om echt door te hebben dat er iets misloopt. Daardoor gebeurt het vaak dat familieleden signalen uitsturen om je erop attent te maken dat hun moeder of vader niet meer goed functioneert.

 

Zo was er Daniel. Hij vertelde dat zijn 77-jarige moeder herhaaldelijk verloren reed en haar eigen huis niet meer terugvond. Dan belde ze in paniek dat hij haar ergens moest komen halen. Of ik haar daar bij een volgende raadpleging niet op wou aanspreken, zonder haar te vertellen dat hij me gecontacteerd had? Een moeilijke opdracht, maar zeker noodzakelijk. Dit was niet zomaar iets vergeten, het was alarmerend. Temeer omdat ze nog met de wagen reed!

 

Toen ik Gerda de volgende dinsdag zag, op haar maandelijkse afspraak, begon ik voorzichtig: “Alles OK, Gerda? Geen speciale problemen?” 

Neen, neen, ze was gewoon op controle. 
"Ben je met de wagen gekomen?” 
Ja, zoals altijd was ze met de wagen - maar nu ik erover begon… Ze vertelde dat ze de laatste tijd moeite had de weg te vinden. Toen ze onlangs van de kaartenclub naar huis wilde rijden, was ze erg ver omgereden. “Maar ja, ik ben nooit erg goed geweest in oriëntatie, en ouder worden hé!” Plots voegde ze er bekommerd aan toe: "Waarom vraagt u dat? Mijn zoon heeft u toch niet gebeld?”
Ik antwoordde dat ik er haar over aangesproken had omdat ik zelf merkte dat haar geheugen de laatste maanden soms wat steken liet vallen. “Door wat je me nu vertelt, denk ik dat we best eens wat testen laten doen.”
Ze aarzelde. “Maar neen. Iedereen van mijn leeftijd kan toch eens iets vergeten?”
Ik vertelde dat een keertje neurologische proeven doen geen kwaad kon en niet teveel geld kostte. "Je kan beter vroegtijdig een kwaal te lijf gaan dan te laat.”
Gerda sputterde tegen: “Je denkt toch niet dat ik dement word, zeker? Ik kan echt nog wel mijn plan trekken. Ik ga nog een beetje wachten met testen. Al dat gedoe, daar moet ik niet van weten! Het is niet omdat ik eens verkeerd rijd dat ik niet meer kan rijden!” Met die woorden was de consultatie beëindigd.

Een maand later, op de gewoonlijke dinsdag, zag ik haar terug. Ze was een beetje onthutst.
“Weet je wat een vriend van mij heeft voorgehad? Maar die is nog 5 jaar ouder dan ik. Hij heeft zijn auto in de prak gereden. Gelukkig is er enkel materiële schade. Maar hij was in fout: een voorrang van rechts niet gegeven! Zijn zoon is snel afgekomen en heeft in der minne een compromis gesloten met de andere partij. De andere bestuurder was een oudere dame en beiden hadden liever dat de verzekering niets van dit alles zou te weten komen, want anders gingen ze misschien niet meer mogen rijden of verhoging van premie krijgen!"

“Dat is niet verstandig, Gerda, dat snap je toch hé?” zei ik rustig.
Een nieuwe afspraak op dinsdag werd geboekt, maar de volgende zondagochtend werd herhaaldelijk aan de deur gebeld. Het was Gerda. Ze kwam voor haar afspraak en begreep niet waarom de deur nog dicht was. Er was toch consultatie? Een beetje ongelovig en vooral gegeneerd keerde ze naar huis terug.
De dinsdag erna meldde ze zich aan op het juiste uur. Deze keer moest ik doordrijven. Nu had ik zelf een argument om haar te overtuigen dat verder onderzoek noodzakelijk was. Ze woonde nog alleen en ik moest voorkomen dat er accidenten zouden gebeuren. Ditmaal kon ik haar vlot overhalen. Het verhaal van haar vriend had haar toch geschokt en haar eigen "stommiteit" was de druppel geweest om te beseffen dat ze iets moest doen en vooral weten waar ze stond!

Het was spijtig genoeg een droevig keerpunt in haar leven.

Als je denkt dat je kerngezond bent

 

Preventieve Geneeskunde was nooit helemaal mijn ding. Vaccinaties geven, baby'tjes opvolgen in hun eerste levensjaar: dat vind ik allemaal zeker nog meevallen. Maar enkel gezonde mensen onderzoeken, weinig of geen behandelingen opstarten, ik vind het eigenlijk saai. Nochtans wordt er van de huisarts ook een deel preventieve zorg gevraagd. En af en toe wordt je zoektocht naar mogelijke onontdekte kwalen beloond...

Zo was er die dame die voor pre-operatief onderzoek op consultatie kwam. Ze zou binnen 14 dagen een operatie ondergaan, een heupprothese, en er moest vooraf een bloedanalyse en electrocardiogram uitgevoerd worden. De uitslagen zou ze dan meenemen naar het ziekenhuis. Ze was 65 jaar, rookte niet, dronk niet teveel, nam geen medicatie. Op alle routinevragen kreeg ik een toereikend antwoord. Ogenschijnlijk was ze kerngezond. Maar.

Toen ze goed en wel geïnstalleerd was op de onderzoektafel met draden en zuignapjes, en het EKG papier begon te rollen, kon ik mijn ogen niet geloven. Ik ben geen expert in hartziekten, maar dit was duidelijk niet in orde. In twee afleidingen zag ik dalingen van het ST segment, waar die zeker niet aanwezig mochten zijn. Het kon wijzen op zuurstoftekort ter hoogte van de hartspier, angina pectoris.

Ik deelde mijn bezorgdheid en maande de patiënte aan zo snel mogelijk een cardioloog te raadplegen nog voor ze naar de anesthesie afspraak ging voor haar ingreep. Ik nam zelf contact op met de hartspecialist, want zo snel zou het anders niet lukken.
Twee dagen later vroeg ze me op huisbezoek. Ze was echt niet goed. Ze voelde van alles, vooral in de borst. De specialist had haar gezegd: "Mevrouw, u had kunnen doodvallen! We moeten zeker eerst een coronarografie doen (een filmpje van het hart). U moet de orthopedische operatie uitstellen. Dat is voor later. Ik regel voor u een datum voor de cardiologische oppuntstelling. Binnen 4 weken kunnen we dat doen." Onthutst en letterlijk met de schrik in het hart was ze naar huis gekeerd. "Wat als ik dan morgen doodval?!" Ik kon terug nuttig in actie schieten om de zaken te versnellen!

 

 

Bij de les

Het was onze professor huisartsgeneeskunde die mij echt warm maakte voor deze studie. Hij maakte zijn lessen zo boeiend, dat ik mijn plannen voor eventuele specialisatie definitief opborg. Zijn case-seminaries waren bijna spannend te noemen: je moest heel alert zijn om tot een diagnose te komen bij de gevallen die hij ons voorlegde. Hij gaf ons vele goede adviezen mee:

“De klachten van de patiënt kunnen heel misleidend zijn en je op een volkomen verkeerd spoor zetten.”, zo zei hij. “Toch is de anamnese het belangrijkste deel van de consultatie!”

 
Dat heb ik maar al te vaak aan den lijve ondervonden. Dikwijls wist ik al bijna met zekerheid, na een goed gerichte ondervraging, wat mijn bevindingen zouden zijn bij het onderzoek. 
De patiënt vond dit af en toe wel vreemd. “Waarom stelt u zoveel vragen? Wat heeft dit of dat met mijn klachten te maken?”

Zo is me een bijzonder geval bijgebleven.

De jonge dame in kwestie kwam net terug van een safari vakantie in Afrika, een last-minute boeking. Ze was thuisgekomen en had tijdens de eerste nacht erg hoge koorts gekregen. Bij onderzoek was niets te zien of te horen. Geen angina, geen longontsteking, geen urinaire klachten. Precies het beeld van een zware griepaanval. Gelukkig (of was het een zesde zintuig?!) had ik de ingeving om nog een bijkomende vraag te stellen. 
”U bent toch niet onlangs in de tropen geweest?”
De patiënte trok haar wenkbrauwen op, maar deze vraag redde haar het leven. Ze had een acute aanval van malaria. Het bleek zelfs achteraf een zeldzame levensgevaarlijke variant te zijn. De jonge vrouw had geen tijd gehad voor veel preventie...

Wat onze toenmalige professor destijds ook beklemtoonde: “Je moet als huisarts tijdens de consultatie steeds bereid zijn je mening te herzien!” Je kan soms bij de eerste woorden van een patiënt al een idee hebben van wat er aan de hand is, maar plots stel je bij onderzoek iets vreemds vast, iets dat niet klopt met je vermoeden. En dan vergt het wat tijd en nederigheid om alle elementen van je ondervraging en onderzoek te herbekijken en te herdenken! Of zoals de prof het zei: “Pas op voor de dingen die de patiënt je vertelt met de klink van de deur al in de hand om buiten te gaan!”

En ja hoor, ik herinner me nog de vrouw met de vage hoest, bij wie ik niets had gevonden, die ineens op het einde van de raadpleging iets vergeten zeggen was (bewust of onbewust?). Met name dat ze soms een drang had om naar toilet te gaan - en als ze dan op toilet zat, constateerde dat het vals alarm was... In medische termen noemen we dat “valse stoelgangsnood”. Ik heb de dame terug laten binnenkomen en jammer genoeg een rectumgezwel ontdekt. Achteraf beschouwd waren haar klachten van hoest te wijten aan longmeta’s.

Dat een kleine inschattingsfout grote gevolgen kan hebben

De consultatie kabbelde rustig voort die bewuste ochtend. Veel verkoudheden en kleine kwaaltjes passeerden de revue, niets uitzonderlijk. Tot er op zeker moment zenuwachtig op de deur van het kabinet werd geklopt.
Mevrouw X lag op de onderzoektafel voor haar tweejaarlijkse uitstrijkje. Ik stak snel even mijn hoofd naar buiten om poolshoogte te nemen van wat er zich op de gang afspeelde. Meneer DV stond voor de deur bezorgd te kijken naar zijn dochter, An. Hij had de jonge vrouw, een twintiger, overhaast tot bij ons gebracht. Ze stond dubbelgebogen tegen de muur van de gang geleund, haar handen op haar buik, en met een zeer pijnlijke trek op haar bleke gelaat. Dit was duidelijk een ernstig probleem dat niet lang kon wachten. Ik maande mijn patiënte aan zich snel terug aan te kleden en even naar de wachtkamer terug te keren. Ze zag aan mijn gezicht dat het menens was en spoedde zich met al haar spullen terug naar de wachtruimte.

An stapte voorzichtig het kabinet binnen, elke pas kostte haar duidelijk veel moeite. Met een paar gerichte vragen kreeg ik snel een spoor naar de vermoedelijke diagnose. Neen, ze had geen diarree. Neen, ze moest niet braken. Ze had geen koorts en geen urinaire klachten. Wanneer had ze haar laatste regels gehad? Tja, dat wist ze niet meer zeker. In feite, als ze erover nadacht, was dat toch wel al lang geleden, misschien wel té lang? En haar appendix? Die was was er al lang geleden uitgehaald.

Na de klassieke palpatie (betasting) van de buik percuteerde (beklopte) ik voorzichtig. Dit was duidelijk zeer pijnlijk, vooral onderaan. Ze kon het amper verdragen! Nog één onderzoek en mijn vermoedens zouden bevestigd worden. Op de gynaecologische tafel: een PPV (een vaginale touche). En ja, daar had je het, net zoals in de boekjes: "le Cris du Douglas": de handtekening van een extra uteriene zwangerschap...

Het kwam erop aan snel te reageren. Want ondanks het feit dat de vrouw geen uitwendig bloedverlies vertoonde, kon er inwendig al flink wat bloed in de buik zijn gestroomd. Gezien we op 5 minuten van een ziekenhuis woonden en haar bloeddruk en pols goed waren, liet ik de papa met zijn dochter in de wagen vertrekken en belde naar de spoedafdeling om te verwittigen dat ze eraan kwamen en dat ik een EU vermoedde. Dit was de snelste manier.

Soms komt het echt aan op dat minuscule kwartiertje. Ik herinner me een patiënte die tijdens een drukke wachtdienst aan de dood was ontsnapt. Het was toen volop buikgriepepidemie. Het was zondagavond en de wachtdienst was compleet overbelast. Ze kreeg het advies een "enterol" te nemen en op maandag naar haar huisarts te gaan als de buiklast niet zou voorbij zijn. Gelukkig voelde ze zelf dat dit geen buikgriep was en belde de 100-dienst. Toen ze op de spoed aankwam had ze al een bloedtransfusie nodig. Een beangstigend idee dat dit me ook had kunnen overkomen, want het klinische beeld van deze pathologie is immers niet altijd zoals in de boekjes. En een kleine inschattingsfout kan grote gevolgen hebben in ons vak. Het kan jammer genoeg elke dokter overkomen. 

Mijn meest trouwe en dankbare patiënten

Ik kwam heel vaak over de vloer in bejaardentehuizen. Dat stoorde me helemaal niet, wel integendeel; de aanhankelijke oudjes en de vriendschappelijke babbel met de verpleging waren meestal hartverwarmend. Op zekere dag was mijn bezoekje wel een tikje anders dan anders.

Ik moest op bezoek bij één van mijn demente patiënten op de derde verdieping van het tehuis, in de gesloten afdeling. Ik besloot de trap te nemen, kwestie van een beetje beweging te krijgen en meteen ook wat tijd te winnen. De lift was rond dat uur immers dikwijls bezet door bewoners die zich goed op tijd naar de eetzaal begaven.

Toen ik op de bewuste verdieping aankwam, viel de deur achter mij in het slot. Dat is de gewoonte op zo'n afdeling, om de bewoners te beletten alleen op stap te gaan en ze te beschermen tegen ongevallen in de trapzaal. Verplegend personeel en kuisploeg hadden een speciale sleutel om de deur open te doen.

Mijn heertje zat in de zetel op zijn kamer wat naar buiten te staren. Hij liet zich gelukkig gewillig onderzoeken, want vreemd genoeg was er nog geen verpleegster verschenen om wat hulp aan te bieden. Het omkleden ging dan altijd stukken vlotter. Nu had ik hem zelf uit zijn trui en hemd moeten helpen en na onderzoek overhalen alles terug aan te trekken. Na afloop liep ik naar het verpleeglokaal om zijn dossier in te vullen en instructies te geven voor de komende maand. Daar trof ik een lege ruimte. “Hallo?” Ik bracht het administratieve werk in orde en riep nogmaals in de gang “Halloo-o!” Geen mens te bespeuren.

De sleutel van de haldeur had ik niet, de code voor de lift evenmin. Daar stond ik dan, alleen in de dementengang, op de derde verdieping. Ik bedacht dat het niet lang kon duren vooraleer er iemand zou opdagen, want deze afdeling kon je niet lang onbemand achterlaten. Maar voor mij dreigde mijn tijdsschema van de voormiddag compleet in de war te raken. Ik had nog zoveel mensen te bezoeken en het was al kwart na elf. Bovendien moest ik nog zien te overleggen met de verpleging. Ik grabbelde naar mijn telefoon. Het interne telefoonnummer van de verpleging klonk steeds bezet en het algemene nummer van het secretariaat kende ik niet. Ik belde naar mijn man aan het thuisfront en vroeg hem van thuis uit iemand van de home te verwittigen om mij te komen verlossen.

Ondertussen hadden zich, door mijn geroep, naast mij aan de vergrendelde deur al een drietal sloffende oudjes verzameld, gereed om mee te vertrekken. Naar waar...? Naar wie...? Gelukkig stapten ze gedwee mee terug met de verpleegster die de verlossende sleutel omdraaide met blik op oneindig. Uiteindelijk was het euvel relatief snel opgelost. Blijkbaar had ik de verpleegster net gekruist; zij was juist de lift ingestapt om met een bewoner naar beneden te gaan toen ik de verdieping had bereikt. 

Geriatrie heeft als tak van inwendige geneeskunde niet erg veel succes bij de studenten. Vermoedelijk deels omdat het financieel minder inkomen garandeert in vergelijking met de grote deelspecialiteiten zoals cardio of chirurgie. Maar waarschijnlijk toch ook omwille van zijn populatie. Nochtans heb ik altijd van mijn oudjes gehouden. Zij waren de meest trouwe en dankbare patiënten. Ze vroegen steeds eerst je advies als huisarts. Ze gingen immers niet graag naar het ziekenhuis of naar een onbekende arts. Waren bang van te ingrijpende therapeutische voorstellen, angstig voor opname.

Als hun dokter kende je hen ook door en door. Je had een zicht op al hun medicatie. Het gebeurde geregeld dat een specialist te goeder trouw iets voorschreef, waarvan ik wist dat het niet verdragen zou worden - dat het vroeger al geprobeerd was of dat het niet compatibel was met hun andere pillen. Ik vond het een uitdaging het subtiele evenwicht "welke klacht behandelen en welke accepteren" met de mensen te bespreken. 
Want dikwijls, als je over tachtig bent, heb je meerdere kwalen. Het komt er dan meestal op neer de nierwerking goed in de gaten te houden, het hart niet te overbelasten en de lever niet onnodig met overbodige medicijnen te doen falen.

Dit alles zelf als huisarts in handen hebben en mogen beheren, gaf veel voldoening.