WAAR MAKEN WE ONS TOCH DRUK OVER?

Ik moest het eens aan de bakkerin vertellen. 

Deze ochtend had Xavier P. mij laten weten dat hij wou veranderen van dokter. “Of ik zijn dossier wou over maken naar die andere jonge collega?”

Sedert ons dossier volledig in de computer zat, was dit doodsimpel. Te meer dat de collega aan wie ik het moest doorgeven met hetzelfde medische programma werkte als ik. Dus, in een minimum van tijd, mits het indrukken van een paar toetsen, was het gebeurd.

Maar in mijn hoofd was het niet zo snel verwerkt. 

Waarom vroeg hij dat nu? Was hij dan niet meer tevreden? Had ik misschien iets over het hoofd gezien? Had ik niet genoeg geluisterd naar zijn klachten? Al die vragen bleven mijn gedachten plagen. 

Ik heb de juiste reden nooit geweten. Het was wel zo dat de collega een vriend was van de familie. En het was wel zo dat de laatste jaren al eens gepolst werd: “ Hoe lang ga je nog werken dokter? Uw kinderen zijn zeker ook al in de dertig? Je gaat ons toch op tijd zeggen als je zou denken aan stoppen ?” Beleefd maar gretig om mijn leeftijd te kennen en de nodige voorzorgen te nemen naar de toekomst toe.

Maar ik bleef ontgoocheld achter. Ik dacht dat ik een goede vertrouwensband had met die patiënt. En na zorgvuldig gewetensonderzoek pleitte ik nog steeds onschuldig.

Toen moest ik ongewild aan de bakkerin denken, bij wie ik vele jaren twee tot drie maal per week over de vloer kwam. Ik ging er nooit buiten zonder drie, vier broden voor de diepvries, wat gebakjes en een bestelling voor de zondagskoeken. De laatste maanden zag ik haar enkel nog op zondagochtend. Ik had een broodoven aangekocht omwille van tijdsbesparingen en caloriebeperking. Want het was er net allemaal zo lekker. Maar nu hoefde ik geen tijd meer te verliezen om te parkeren en aan te schuiven in de bakkerij. Ik kocht geen taartjes meer in de week. En er bestond geen risico om zonder brood te vallen als ik niet voor sluiting ter plaatse was geraakt. In mijn ogen niets dan voordelen, maar och arme de bakkerin! Misschien dacht zij ook al dat haar brood niet meer deugde. 

Beeldde ik me in dat ze me vragend had aangekeken vorig weekend?

De eerstvolgende keer dat ik in de bakkerij even alleen was met haar terwijl ze mijn heerlijke koffiekoeken inpakte, vertelde ik waarom ze me minder in de winkel zag en sprak ik vol lof over haar fantastische lekkernijen.

Beeldde ik me in dat ze opgelucht zuchtte?

Een dolle nacht ...een beslissende nacht ook

Het was een dolle nacht voor Jacob, voor mij en voor vele anderen.

Een beslissende nacht ook...

 Ik kende Jacob al van voor het overlijden van zijn vrouw. Van lang voor het koppel naar een tehuis moest verhuizen. Hilda was degene geweest die hun kleine gezin had rechtgehouden. Zij waren ongewild kinderloos gebleven maar toch tot een harmonisch koppel uitgegroeid ondanks deze tegenslag. Na een paar jaren in het bejaardenhuis was zij overleden en sedertdien voelde hij zich totaal verloren.

Zijn mentale toestand ging zienderogen achteruit. Hij werd achterdochtig en angstig. Hij was al een paar keer naar buiten gewandeld en teruggebracht door voorbijgangers die hem in een verwarde toestand op de stoep hadden opgepikt.

Bij een van mijn laatste bezoeken had hij me verteld dat zijn geldbeugel was gestolen. Bij nader inzien had hij hem verkeerdelijk weggelegd. 

De verpleging had er mij op gewezen dat hij storend gedrag begon te vertonen ten opzichte van medebewoners. 

Dit voorspelde niets goed en de diagnose van toenemende dementie was duidelijk. Maar in die

jaren was er nog geen mogelijkheid om naar een gesloten afdeling te verwijzen. Niet elk bejaardentehuis beschikte over die ruimte.

In overleg met de specialist kreeg hij een neurolepticum en een voorzichtig gedoseerd kalmerend middel. “Niet teveel”, gezien verdovende medicatie het valrisico zou doen toenemen. 

Maar dan gebeurde het: 

Om twee uur in de ochtend ging de telefoon:” Dokter, u moet dringend komen. Wij kunnen Jacob niet tot rust brengen..”. Ik herkende de stem van de hoofdverpleegster. Gewoonlijk kon zij veel aan en eer ze ‘s nachts een dokter optrommelde moest het ernstig zijn.

“Ik kom meteen.”

Ik wist niet goed wat ik kon verwachten maar bij aankomst op de parking van het tehuis besefte ik snel de omvang van de situatie. Er stond een brandweerwagen, een politiecombi en zelfs de rode jeep van de directrice!

Deze stond me aan de voordeur op te wachten: “Dokter, uw patiënt heeft hier op het verdiep het kastje van het brandalarm met zijn stok stuk geslagen en aan een grendel geprutst. De sirene is afgegaan en alle automatismen van beveiliging zijn in werking getreden: De beveiligingsdeuren hebben zich gesloten. Dakvensters geopend. Ik werd gebeld. De politie en de brandweer zijn verwittigd. Echt waar dokter: het is chaos. De meeste andere bewoners zijn gewekt en we hebben alle moeite om iedereen gerust te stellen en terug naar de kamer te krijgen. De hoofdverpleegster zit nu naast hem in de gang.” 

Ze rammelde het hele scenario in één adem uit en was “niet amused”.

Arme Jacob. Dit was er natuurlijk over. Dit zou hem nooit vergeven worden. 

Toen ik bij hem toekwam zag ik hem onmiddellijk ontspannen. Ik was voor hem het enige lang vertrouwde gezicht.

“Ze wilden me vermoorden dokter. Ik sloeg op de vlucht en kon niet anders dan...” 

“ Kom Jacob, we gaan rustig naar je kamer. Het is nacht. Iedereen moet nu nog slapen. Wees niet bang, morgen laten we dat onderzoeken.” 

Ik had al lang geleerd dat tegenspreken of ontkennen geen optie was. Op deze manier slaagde ik er in hem te kalmeren en een spuitje te geven. Ik bleef nog wat bij hem om mij ervan te vergewissen dat dit zich op zijn minst deze nacht niet zou herhalen. 

De volgende morgen nam ik contact op met de neuroloog en spijtig genoeg is hij na een opname in het ziekenhuis naar een andere home overgeplaatst in een gesloten afdeling. Een nieuwe onbekende omgeving die hij misschien terug als bedreigend zou ervaren ondanks de goede zorgen.

Droevig! Hopelijk besefte hij het zelf niet meer ten volle.

VRAGEN STAAT VRIJ NIET?

Wat een bizarre vragen kreeg ik soms toch? En wat een uiteenlopende gesprekken voerde ik soms met de patiënt!

Jaren terug, tijdens een wachtdienst einde december: Een mannenstem vroeg aan de telefoon ”of ik hem iets kon voorschrijven “om overmorgen te kunnen”.’Wat’ te kunnen, liet ik wijselijk in het midden, en stuurde hem naar zijn huisarts de volgende morgen. Het was in de tijd vóór viagra!

Nog geen week verder. Je houdt het niet voor mogelijk:“Dokter hebt ge niets om seksuele driften te verminderen of ik word zot! Ik heb gelezen dat ze dat aan mensen geven in tehuizen”. De persoon aan de telefoon was mij onbekend.

“Ja, dat is waar. er bestaan zulke medicijnen maar die worden aan mensen gegeven die psychisch niet normaal zijn of mentaal gestoord”

“Maar ik ben ook niet normaal ,hoor!” zei hij zelf. Ik liet de man naar de consultatie komen en verwees hem na de anamnese naar de psychiater, eigenlijk opgelucht dat ik hem verder niet moest onderzoeken want hij was maar te bereid om al de lichamelijke delen die van toepassing waren te demonstreren.

Later zag ik hem nog terug op controle. Dankbaar. Hij kreeg medicatie en psychologische begeleiding. “Hij was een andere mens.Vroeger had ik schrik van mezelf” bekende hij. 

Een ander merkwaardig verzoek kwam van een dame die een huisbezoek vroeg voor haar man, een dinsdag, rond 18 uur.

“Dokter kan u aub. komen. Mijn man heeft verschrikkelijke rugpijn.” 

“Zou u misschien met hem tot op de raadpleging kunnen komen?” vroeg ik. De avondconsultatie was volop bezig.

“Ho, neen, dat gaat niet “ zei ze verontwaardigd:“ Hij is nog in de tuin aan het werken, en hij zou willen dat u binnen een half uurtje hier bent dan is hij klaar.”

Wat moet je daarmee? Vermits de dame blijkbaar niet eens besefte dat graven en werken in de tuin niet zo’n goed idee was bij rugpijn, slikte ik mijn verontwaardiging door en overhaalde  haar vriendelijk maar kordaat om met de echtgenoot zelf tot bij mij te komen.

En dan: Mevrouw A.was aan de beurt. Ik kende haar goed. Ze bleef in de deuropening van het kabinet staan:“Ik kom gewoon een briefje vragen voor mijn dochter, dokter.” 

Ik nodigde haar uit te gaan zitten. Een beetje aarzelend nam ze plaats. 

“ En wat voor briefje aub?”

“ Wel, een briefje voor de school, dat ze ziek is!”

“ Ho, en waar is uw dochter? Heb je haar niet meegebracht? 7Dan kon ik haar meteen onderzoeken.”

“ Nee, nee, dat is niet nodig, het is niet erg, wat hoofdpijn en zo...

“ Ja Mevrouw, maar ik mag toch zomaar geen ziektebriefje schrijven zonder de patiënt te zien.”

Ze schuifelde wat op haar stoel: 

“Hmm, hmm, om eerlijk te zijn: Ze is op vakantie met mijn zus. Voor een keer dat ze mee mocht! Maar ze moet wel in orde zijn voor de school, ziet u!”

Uiteraard kon ik op deze vraag niet ingaan. Zo’n briefje was compleet onwettig en niet deontologisch. Maar het was niet makkelijk om de vrouw naar huis te sturen zonder het gevraagde papier, zonder haar in het harnas te jagen en zonder haar en de hele familie voor goed als patiënten te verliezen. 

En toch moest het!

Mannen zijn sterk ... of toch niet altijd?

Vandaag zat er een doodsbrief in mijn bus. Help! Het was van een patiënt. Weliswaar geen wekelijkse of zelfs maandelijkse patiënt, maar zijn vrouw zag ik wel om de twee maanden aan huis voor haar medicatie tegen bloeddruk en diabetes.

Die moest op regelmatige basis gecontroleerd worden. Zij was een vrij obese vrouw, zeer zenuwachtig en altijd bekommerd. Het waren zestigers.Telkens ik er kwam riep ze er even haar man bij en vroeg ze hem of hij zich ook niet even wou laten onderzoeken. Hij vond het steeds overbodig. Hij was een onbezorgde levensgenieter.“ Hij was gezond” zei hij. Eenmaal per jaar wou hij wel eens zijn bloed laten trekken. Ik profiteerde er dan van om hem ook eens klinisch onder de loepen te nemen. Telkens hij dan vernam dat het resultaat goed was, keek hij glunderend naar zijn echtgenote: “Zie je wel, je hoeft je zo niet druk te maken!”

Nu was hij dood!!

Ik herinnerde mij dat hij me in het voorjaar vertelde, terwijl hij me buitenliet,(!) dat hij even niet goed was geweest: twee nachten had hij overgegeven. Hij was toen op een week vijf kilo afgevallen, maar: “ Dat kwam me goed uit” zei hij. “ Ik had toch nog overgewicht van de feestdagen.” En zo was de kous weer af! Ik had hem toen nog aangemaand om zijn jaarlijks onderzoek te vervroegen en bij een volgende visite al af te spreken. Maar dat was allemaal niet nodig:“ Waarom waren die vrouwen altijd zo snel ongerust?” Bij mijn volgend bezoek was hij net afwezig. (Bewust??)

Ik was ontzet van het bericht. Versteld ook en wat teleurgesteld dat zijn vrouw mij niet eerder gecontacteerd had. Maar ik vermoedde dat haar zonen haar meteen bij zich hadden gehaald.

Ik bezocht haar kort nadien. Zij had effectief een week lang bij de oudste zoon gelogeerd na de feiten. Ze was verloren. Haar man was steeds haar steunpilaar geweest: een sterk karakter met een oplossing voor alles. Eigenlijk was ze ook boos op hem: “ Ik heb hem zo dikwijls gezegd dat hij zich moest laten nakijken” Hem kon precies niets overkomen!”

Zo ondervond ik het nog dikwijls in de praktijk. De traditionele idee over de noodzakelijk, verwachte mannelijke heldhaftigheid deed sommige mannen medisch de das om. Ik geef toe: vrouwen klagen en zagen misschien meer over prullaria. Zijn waarschijnlijk ook sneller ongerust. Maar mannen wachten soms zo lang om een dokter te raadplegen, soms te lang.

In mijn praktijk zag ik veel meer vrouwen dan mannen over de vloer komen. Niet alleen omwille van een zwakkere gezondheid (het tegendeel is wel bewezen). Niet alleen omdat ik een vrouwelijke arts ben. Maar ook een beetje omwille van deze “straffe mannen” ideologie?

Nieuwjaar - een flashback naar het begin van het jaar 2001 ...

Het is nog niet te laat: Gelukkig Nieuwjaar en ja: een goede gezondheid! Het was weer druk, druk, druk... Feesten, eten,cadeautjes... Voor mij ook een tijd om te mijmeren, te plannen, te herinneren ... Het jaar 2000 was een jaar waar iedereen naar uitkeek. De wisseling naar 2001 was de start van een vreselijk jaar voor mij.

 

Alles is relatief, maar toch. Het begon echt niet goed. Een goede vriend en collega overleed. Een huisarts met wie we tot dan (een 25tal jaar) enorm goed  hadden samengewerkt. Die ons als “ bleutjes” met open armen had ontvangen in zijn werkgebied. Ik herinner me dat we ons gingen voorstellen als nieuwe collega’s (in de jaren ‘70 was dit nog de ongeschreven gewoonte). Bij vele artsen kregen we de schampere opmerking: “ Wat komen jullie hier doen? Met twee artsen nog wel? Eigenlijk is hier geen plaats!” We dropen met een klein hartje af, ontgoocheld. Bij onze vriend, collega, was het heel anders. We kregen er een glaasje wijn en een warm onthaal. We maakten onmiddellijk afspraken over collegiaal werken, mekaar vervangen als nodig enz. Het werden leuke jaren van vanzelfsprekende samenwerking tot het lot toesloeg. We zagen hem zo weghebben in zijn ziek zijn. Ondanks dat hij, zelf dokter, zeker de fatale afloop van zijn ziekte al eerder kende, kloeg hij nooit. Hij verborg zijn ziekte zo lang mogelijk en werkte tot hij er bijna letterlijk bij viel. Het was een groot verlies.

Dan was er de overgang naar de Euro. Oh ramp! De eerste maanden liepen we rond met twee geldbeugels. Onze oudere patiënten waren helemaal de kluts kwijt, lieten ons zelf wisselgeld uit hun portemonnee nemen om dan te besluiten dat de huisbezoeken toch wel heel duur geworden waren.

 
Daar bovenop kwam de volledige digitalisering van onze praktijk. Een hele ommekeer in de administratie. Maar als we met de tijd mee wilden zijn, moest het gewoon.

We hadden er ons al een tijd op voorbereid met fiches van de trouwe patiënten, waarop de meest belangrijke gegevens waren genoteerd zoals: adres, antecedenten, allergieën, vaccinaties, huidige medicatie... zodanig dat dit klaar was om in het elektronisch dossier op te slaan zonder verder zoekwerk. Toch kostte de hele ommekeer ons een volledig jaar extra uren werk en vele momenten van paniek. We waren namelijk volledig “leek” op gebied van computers!” Dan was de PC geblokkeerd. Dan konden we niet meer in het programma. Dan dachten we dat we de hele boel hadden gedeletet. De mannen van het computerprogramma vloekten ook. Uren hebben ze bij ons gespendeerd om het systeem optimaal te laten functioneren.

Het eindresultaat was wel geweldig: alle patiënten stonden alfabetisch gerangschikt met al hun essentiële gegevens. Uitslagen van labo en ziekenhuizen werden elektronisch geïntegreerd in hun dossier. Super! Geen klasseerwerk meer! In ons klein handcomputertje konden we aan huis de consultatie inbrengen, uitslagen raadplegen en bij thuiskomst inpluggen zodanig dat ook die gegevens werden opgenomen in de hoofd computer.

 

Het werd een jaar van grote emoties en veranderingen en er stonden er nog vele aan te komen.

Doodgaan is de schuld van de dokter, niet?

Mensen gaan dood. Jammer, maar onvermijdelijk... In de jaren 80 stelde niemand het overlijden van een zieke in vraag. De familie accepteerde het verdict van de dokter. Als je zei dat er niets meer kon gedaan worden voor de patiënt, berustte de familie meestal in je oordeel.

Als er anno 2000 een chronische patiënt overlijdt, duik je als huisarts in je dossier om toch zeker te zijn dat je in geen geval iets over het hoofd hebt gezien, dat je geenszins deze afloop had kunnen vermijden. Het wordt wel degelijk af en toe geïnsinueerd door de familie. Je moet alles goed kunnen uitleggen en verklaren.

Mensen die lijden aan een aandoening en die intussen onderhuids een tweede ziekte ontwikkelen met vrijwel gelijkaardige symptomen, hebben niet altijd zoveel geluk. Een toename van hun klachten schrijven ze toe aan een verergering van ziekte nummer één, waar eigenlijk intussen ziekte nummer twee zich stiekem installeert. En dan plots krijgen ze een probleem dat helemaal niet meer past bij hun gekende ziekte.

Het laattijdig tevoorschijn komen van zo’n “bizar” symptoom kan een ongelukkige afloop tot gevolg hebben, ondanks zorgvuldige follow-up en specialistische tussenkomsten, ondanks het jaar 2000.

Elke dokter, zowel huisarts als specialist, zal wel eens op die manier een patiënt hebben weten overlijden.

En hoewel zo’n dramatische afloop natuurlijk het ergste is voor de patiënt en zijn of haar familie, als arts lijd je daar ook onder.

Zo was er meneer F. Hij leed al jaren aan lage rugpijn. In het begin zag hij zijn huisarts geregeld. De orthopedist had hem meerdere keren grondig onderzocht en radiologisch onderzoek laten doen. De laatste scanner dateerde van amper 2 jaar geleden. Het resultaat duidde op artrose. Voor hem was het duidelijk. “Hij moest ermee leren leven. Hij was ook al 72! Hij had zijn leven lang getuinierd en dat had zo zijn gevolgen.” Sindsdien beweerde hij dat als hij wat meer pijn kreeg dat te wijten was aan het slechte weer of omdat hij weer eens teveel gegraven had in zijn tuin.

Maar op een dag plaste hij bloed … Voor iedere aandachtige mens is dit een alarmsymptoom. En toen zag ik hem voor het eerst. Zijn vaste huisarts was met verlof en zijn vrouw kwam geregeld bij mij. Vandaar!

Bij urineonderzoek was duidelijke hematurie( bloed wateren) aanwezig maar zonder infectie. Zijn buik voelde normaal aan en zijn prostaat was niet beduidend vergroot voor zijn leeftijd. Ten andere zijn jaarlijkse screening had recent een vrij normale PSA waarde gegeven. Hij vertelde me over zijn rugproblemen en in combinatie met zijn urinaire klachten betastte ik ook de nierloges. Rechts was die behoorlijk gevoelig. Ik verwees hem naar de echografie en daar zag men een kleine onregelmatige “vlek”: een niergezwel, met vermoeden van kwaadaardigheid.

Het is bekend dat een niertumor soms zeer verrassend kan zijn, pas laattijdig symptomen geeft en soms per toeval ontdekt wordt.

Zijn trouwe huisarts had het er moeilijk mee.

“Hadden de langdurige rugklachten van deze man er al iets mee te maken? Moest er al eerder aan een andere oorzaak gedacht zijn? Moest hij nog meer onderzoeken gekregen hebben? Moest... Moest...Moest...?”

Rugpijn is zo’n frequente klacht en een niergezwel eerder uitzonderlijk. Daarenboven had de man nooit eerder een urinaire klacht vermeld. Door toeval was er plots dat pijnloze bloedverlies. Vermoedelijk een doorgroei van het gezwelletje in een nierkelk. Meneer F. leefde er nog een paar jaar mee maar overleed uiteindelijk aan deze kanker.

Als gewetensvolle en begane arts is zo een ziektegeschiedenis zeer frustrerend maar je kan jammer genoeg niet alles voorkomen. En het klinkt misschien raar, maar het is ook een kunst om als arts het verlies van een patiënt te verwerken. Als je met een begripvolle familie te maken hebt, die inziet dat het om een complexe problematiek gaat, helpt het enorm.

Als er zich meer dan één ernstige aandoening gelijktijdig voordoet ...

Als er zich langzaam, vrijwel ongemerkt, meer dan één ernstige aandoening gelijktijdig voordoet, heb je brute pech als patiënt. Voor de huisarts ben je een grote zorg, een moeilijk “geval”, een misleidende puzzel. Er moet een sterke vertrouwensband zijn tussen arts en patiënt of de relatie overleeft het complexe probleem niet… Gelukkig komen deze situaties niet al te frequent voor, maar toch…

Meneer V.D.B. vroeg op een maandagochtend een dringend consult aan. Het is te zeggen: zijn vrouw belde me. Hij lag stilletjes en bleek op de zetel en had net overgegeven. “Het was zijn maag weer“, zei hij. “Hij had gisteren een zwaar diner gehad tijdens een familiefeest. Het was hem niet goed bekomen!” In het verleden had hij al een maagzweer gehad en “hij herkende de pijn”, zo vertelde hij. De laatste maanden had hij veel stress gehad en was hierdoor ook nog herbegonnen met roken. Redenen genoeg dus om een herval van zijn maagproblematiek uit te lokken.

Bij onderzoek was zijn epigastrium (midden van bovenbuik) zo gevoelig, dat ik zelfs een maagperforatie mogelijk achtte. Des te meer omdat hij begon te zweten en neiging had tot syncope (flauwvallen), misschien door een maagbloeding? Het was duidelijk niet verantwoord om zomaar blindelings zware maagzuurremmers op te starten. Hij moest spoedig opgenomen worden want daarenboven begon bij mij een lichtje te branden dat zijn klachten mogelijks alléén of mede van cardiale oorsprong konden zijn.

Een week later kwam hij terug uit het ziekenhuis met het verdict. De artsen hadden inderdaad een groot, bloedend maagulcus ontdekt maar eveneens een verstopping in één van de coronairen, vermoedelijk reeds chronisch aanwezig. De combinatie van angor (angina pectoris) en maaglijden hadden hem zo ellendig gemaakt. Nu kreeg hij een hoge dosis van een PPI derivaat voor zijn maag, een cholesterolverlager, een minimale dosis omkapselde aspirine, een dieet, een rookverbod én de boodschap dat binnen een aantal weken een ingreep zou moeten gebeuren om de hartarterie open te maken via de lies. Hiervoor moest zijn bloed te sterk verdund worden en dit zou op het huidige moment te gevaarlijk zijn gezien zijn ernstig maagletsel.

De man was enigszins opgelucht dat de oorzaken van zijn ongemak waren gedetecteerd nog voor er een ergere catastrofe, bijvoorbeeld een infarct, was gebeurd. Nog geen week later echter, kreeg ik opnieuw een paniekerige oproep van zijn vrouw, dat haar man opnieuw een “crisis” deed en “dat het nog veel erger was dan de vorige keer! Dat kon toch niet! Hij was nu toch in behandeling,” zei ze. Er klonk angst, boosheid en wantrouwen door mekaar in haar stem. Ik haastte me ernaartoe en zag opnieuw een grauwe, doodzieke man met hevige pijn hoog in zijn buik. Hij had al gebraakt en kon het niet meer houden van de pijn. Deze keer was zijn abdomen nochtans niet echt gevoelig. Het eigenaardige was dat de pijn deze ook meer naar de rug uitstraalde. Alleszins aarzelde ik niet om hem stante pede terug te sturen naar het ziekenhuis.

 

“Was zijn maagzweer toch gesprongen? Deed hij toch een infarct? Of …was er nog meer aan de hand?” Ergens leek zijn ziektebeeld nu op dat van een niersteen. Maar dit kon toch niet waar zijn!? Jawel : Meneer V.D.B. bleek een ingeklemde niersteen te hebben in zijn linker ureter! Dat had niemand kunnen voorzien of voorkomen. Het was wel ontstellende vaststelling maar voor mijn patiënt met zijn drie kwalen kwam het gelukkig goed.