Bij de les

Het was onze professor huisartsgeneeskunde die mij echt warm maakte voor deze studie. Hij maakte zijn lessen zo boeiend, dat ik mijn plannen voor eventuele specialisatie definitief opborg. Zijn case-seminaries waren bijna spannend te noemen: je moest heel alert zijn om tot een diagnose te komen bij de gevallen die hij ons voorlegde. Hij gaf ons vele goede adviezen mee:

“De klachten van de patiënt kunnen heel misleidend zijn en je op een volkomen verkeerd spoor zetten.”, zo zei hij. “Toch is de anamnese het belangrijkste deel van de consultatie!”

 
Dat heb ik maar al te vaak aan den lijve ondervonden. Dikwijls wist ik al bijna met zekerheid, na een goed gerichte ondervraging, wat mijn bevindingen zouden zijn bij het onderzoek. 
De patiënt vond dit af en toe wel vreemd. “Waarom stelt u zoveel vragen? Wat heeft dit of dat met mijn klachten te maken?”

Zo is me een bijzonder geval bijgebleven.

De jonge dame in kwestie kwam net terug van een safari vakantie in Afrika, een last-minute boeking. Ze was thuisgekomen en had tijdens de eerste nacht erg hoge koorts gekregen. Bij onderzoek was niets te zien of te horen. Geen angina, geen longontsteking, geen urinaire klachten. Precies het beeld van een zware griepaanval. Gelukkig (of was het een zesde zintuig?!) had ik de ingeving om nog een bijkomende vraag te stellen. 
”U bent toch niet onlangs in de tropen geweest?”
De patiënte trok haar wenkbrauwen op, maar deze vraag redde haar het leven. Ze had een acute aanval van malaria. Het bleek zelfs achteraf een zeldzame levensgevaarlijke variant te zijn. De jonge vrouw had geen tijd gehad voor veel preventie...

Wat onze toenmalige professor destijds ook beklemtoonde: “Je moet als huisarts tijdens de consultatie steeds bereid zijn je mening te herzien!” Je kan soms bij de eerste woorden van een patiënt al een idee hebben van wat er aan de hand is, maar plots stel je bij onderzoek iets vreemds vast, iets dat niet klopt met je vermoeden. En dan vergt het wat tijd en nederigheid om alle elementen van je ondervraging en onderzoek te herbekijken en te herdenken! Of zoals de prof het zei: “Pas op voor de dingen die de patiënt je vertelt met de klink van de deur al in de hand om buiten te gaan!”

En ja hoor, ik herinner me nog de vrouw met de vage hoest, bij wie ik niets had gevonden, die ineens op het einde van de raadpleging iets vergeten zeggen was (bewust of onbewust?). Met name dat ze soms een drang had om naar toilet te gaan - en als ze dan op toilet zat, constateerde dat het vals alarm was... In medische termen noemen we dat “valse stoelgangsnood”. Ik heb de dame terug laten binnenkomen en jammer genoeg een rectumgezwel ontdekt. Achteraf beschouwd waren haar klachten van hoest te wijten aan longmeta’s.

Dat een kleine inschattingsfout grote gevolgen kan hebben

De consultatie kabbelde rustig voort die bewuste ochtend. Veel verkoudheden en kleine kwaaltjes passeerden de revue, niets uitzonderlijk. Tot er op zeker moment zenuwachtig op de deur van het kabinet werd geklopt.
Mevrouw X lag op de onderzoektafel voor haar tweejaarlijkse uitstrijkje. Ik stak snel even mijn hoofd naar buiten om poolshoogte te nemen van wat er zich op de gang afspeelde. Meneer DV stond voor de deur bezorgd te kijken naar zijn dochter, An. Hij had de jonge vrouw, een twintiger, overhaast tot bij ons gebracht. Ze stond dubbelgebogen tegen de muur van de gang geleund, haar handen op haar buik, en met een zeer pijnlijke trek op haar bleke gelaat. Dit was duidelijk een ernstig probleem dat niet lang kon wachten. Ik maande mijn patiënte aan zich snel terug aan te kleden en even naar de wachtkamer terug te keren. Ze zag aan mijn gezicht dat het menens was en spoedde zich met al haar spullen terug naar de wachtruimte.

An stapte voorzichtig het kabinet binnen, elke pas kostte haar duidelijk veel moeite. Met een paar gerichte vragen kreeg ik snel een spoor naar de vermoedelijke diagnose. Neen, ze had geen diarree. Neen, ze moest niet braken. Ze had geen koorts en geen urinaire klachten. Wanneer had ze haar laatste regels gehad? Tja, dat wist ze niet meer zeker. In feite, als ze erover nadacht, was dat toch wel al lang geleden, misschien wel té lang? En haar appendix? Die was was er al lang geleden uitgehaald.

Na de klassieke palpatie (betasting) van de buik percuteerde (beklopte) ik voorzichtig. Dit was duidelijk zeer pijnlijk, vooral onderaan. Ze kon het amper verdragen! Nog één onderzoek en mijn vermoedens zouden bevestigd worden. Op de gynaecologische tafel: een PPV (een vaginale touche). En ja, daar had je het, net zoals in de boekjes: "le Cris du Douglas": de handtekening van een extra uteriene zwangerschap...

Het kwam erop aan snel te reageren. Want ondanks het feit dat de vrouw geen uitwendig bloedverlies vertoonde, kon er inwendig al flink wat bloed in de buik zijn gestroomd. Gezien we op 5 minuten van een ziekenhuis woonden en haar bloeddruk en pols goed waren, liet ik de papa met zijn dochter in de wagen vertrekken en belde naar de spoedafdeling om te verwittigen dat ze eraan kwamen en dat ik een EU vermoedde. Dit was de snelste manier.

Soms komt het echt aan op dat minuscule kwartiertje. Ik herinner me een patiënte die tijdens een drukke wachtdienst aan de dood was ontsnapt. Het was toen volop buikgriepepidemie. Het was zondagavond en de wachtdienst was compleet overbelast. Ze kreeg het advies een "enterol" te nemen en op maandag naar haar huisarts te gaan als de buiklast niet zou voorbij zijn. Gelukkig voelde ze zelf dat dit geen buikgriep was en belde de 100-dienst. Toen ze op de spoed aankwam had ze al een bloedtransfusie nodig. Een beangstigend idee dat dit me ook had kunnen overkomen, want het klinische beeld van deze pathologie is immers niet altijd zoals in de boekjes. En een kleine inschattingsfout kan grote gevolgen hebben in ons vak. Het kan jammer genoeg elke dokter overkomen. 

Mijn meest trouwe en dankbare patiënten

Ik kwam heel vaak over de vloer in bejaardentehuizen. Dat stoorde me helemaal niet, wel integendeel; de aanhankelijke oudjes en de vriendschappelijke babbel met de verpleging waren meestal hartverwarmend. Op zekere dag was mijn bezoekje wel een tikje anders dan anders.

Ik moest op bezoek bij één van mijn demente patiënten op de derde verdieping van het tehuis, in de gesloten afdeling. Ik besloot de trap te nemen, kwestie van een beetje beweging te krijgen en meteen ook wat tijd te winnen. De lift was rond dat uur immers dikwijls bezet door bewoners die zich goed op tijd naar de eetzaal begaven.

Toen ik op de bewuste verdieping aankwam, viel de deur achter mij in het slot. Dat is de gewoonte op zo'n afdeling, om de bewoners te beletten alleen op stap te gaan en ze te beschermen tegen ongevallen in de trapzaal. Verplegend personeel en kuisploeg hadden een speciale sleutel om de deur open te doen.

Mijn heertje zat in de zetel op zijn kamer wat naar buiten te staren. Hij liet zich gelukkig gewillig onderzoeken, want vreemd genoeg was er nog geen verpleegster verschenen om wat hulp aan te bieden. Het omkleden ging dan altijd stukken vlotter. Nu had ik hem zelf uit zijn trui en hemd moeten helpen en na onderzoek overhalen alles terug aan te trekken. Na afloop liep ik naar het verpleeglokaal om zijn dossier in te vullen en instructies te geven voor de komende maand. Daar trof ik een lege ruimte. “Hallo?” Ik bracht het administratieve werk in orde en riep nogmaals in de gang “Halloo-o!” Geen mens te bespeuren.

De sleutel van de haldeur had ik niet, de code voor de lift evenmin. Daar stond ik dan, alleen in de dementengang, op de derde verdieping. Ik bedacht dat het niet lang kon duren vooraleer er iemand zou opdagen, want deze afdeling kon je niet lang onbemand achterlaten. Maar voor mij dreigde mijn tijdsschema van de voormiddag compleet in de war te raken. Ik had nog zoveel mensen te bezoeken en het was al kwart na elf. Bovendien moest ik nog zien te overleggen met de verpleging. Ik grabbelde naar mijn telefoon. Het interne telefoonnummer van de verpleging klonk steeds bezet en het algemene nummer van het secretariaat kende ik niet. Ik belde naar mijn man aan het thuisfront en vroeg hem van thuis uit iemand van de home te verwittigen om mij te komen verlossen.

Ondertussen hadden zich, door mijn geroep, naast mij aan de vergrendelde deur al een drietal sloffende oudjes verzameld, gereed om mee te vertrekken. Naar waar...? Naar wie...? Gelukkig stapten ze gedwee mee terug met de verpleegster die de verlossende sleutel omdraaide met blik op oneindig. Uiteindelijk was het euvel relatief snel opgelost. Blijkbaar had ik de verpleegster net gekruist; zij was juist de lift ingestapt om met een bewoner naar beneden te gaan toen ik de verdieping had bereikt. 

Geriatrie heeft als tak van inwendige geneeskunde niet erg veel succes bij de studenten. Vermoedelijk deels omdat het financieel minder inkomen garandeert in vergelijking met de grote deelspecialiteiten zoals cardio of chirurgie. Maar waarschijnlijk toch ook omwille van zijn populatie. Nochtans heb ik altijd van mijn oudjes gehouden. Zij waren de meest trouwe en dankbare patiënten. Ze vroegen steeds eerst je advies als huisarts. Ze gingen immers niet graag naar het ziekenhuis of naar een onbekende arts. Waren bang van te ingrijpende therapeutische voorstellen, angstig voor opname.

Als hun dokter kende je hen ook door en door. Je had een zicht op al hun medicatie. Het gebeurde geregeld dat een specialist te goeder trouw iets voorschreef, waarvan ik wist dat het niet verdragen zou worden - dat het vroeger al geprobeerd was of dat het niet compatibel was met hun andere pillen. Ik vond het een uitdaging het subtiele evenwicht "welke klacht behandelen en welke accepteren" met de mensen te bespreken. 
Want dikwijls, als je over tachtig bent, heb je meerdere kwalen. Het komt er dan meestal op neer de nierwerking goed in de gaten te houden, het hart niet te overbelasten en de lever niet onnodig met overbodige medicijnen te doen falen.

Dit alles zelf als huisarts in handen hebben en mogen beheren, gaf veel voldoening.

Als iemand zelf uit het leven stapt

Telkens we terugkwamen van vakantie was er thuis wel iets verrassend gebeurd. Leuke dingen, maar dikwijls ook minder leuke. Zo gebeurde het dat we, na een vakantie van twee weken, bij thuiskomst het doodsbericht vonden van een van onze goede vrienden. Ik belde meteen naar zijn echtgenote en vernam dat hij zelfmoord had gepleegd...

Gruwelijk gewoon. En dat wij juist op vakantie waren! Zo jammer dat we haar niet meteen troost hadden kunnen bieden en begeleiden. Maar een typisch voorbeeld van een geplande en goed berekende zelfmoord die moest slagen. De voor de hand liggende hulp was afwezig. Niet dat wij hem van de dood hadden kunnen redden of zelfs weerhouden. Maar ik had nog al gemerkt dat gelukte zelfdodingen dikwijls in het weekend gebeurden of op momenten waar de gebruikelijke hulp niet beschikbaar was.

Meer dan mij lief is, heb ik zelfmoord geconstateerd in mijn praktijk. Het is een ramp en een trauma voor de familie omdat het hen met zoveel schuldgevoelens achterlaat.

Eens was er een oude man die zich opgehangen had op de zolder. Het was een beetje zijn werkatelier. Het was zijn gewoonte er een paar uur van de dag door te brengen. Maar hij was niet komen opdagen bij etenstijd en zijn zieke vrouw had naar hun dochter gebeld omdat ze ongerust was. Zelf kon ze geen trappen meer doen. De dochter vond hem hangend naast zijn werktafel met het nektouw rond een dakbalk. Het was geen fraai gezicht.

Hoewel ik noodgedwongen de politie erbij moest halen, gezien dit geen gewoon overlijden was, vroeg de familie de ware oorzaak van zijn dood voor zijn echtgenote verborgen te houden. Ik vond dit helemaal geen goed idee maar zij stonden erop dat het woord ‘zelfmoord’ absoluut moest vermeden worden. ‘Dat bericht zou ze niet overleven.’

Tegen mijn zin heb ik me in alle kronkels gewrongen om Jeanne enerzijds niet te beliegen en anderzijds niet de volledige toedracht te vertellen over ‘de plotse dood’ van haar man. Het deed me denken aan de tijd dat dokters het woord ‘kanker’ nooit in de mond namen voor de patiënt. Terwijl ik altijd een eerlijk, aartsmoeilijk gesprek verkoos boven een (halve) leugen.

Klare taal

“Zouden jullie willen deelnemen aan de peilpraktijken?” Op een zekere dag werd ons die vraag gesteld door het ministerie van volksgezondheid. Een interessante opdracht, zeker, en ook één die ons helemaal terug onderdompelde in het medische jargon. Een taaltje dat we niet meer alle dagen spraken!

De afdeling epidemiologie heeft permanent een aantal artsenpraktijken nodig die bepaalde aandoeningen registreren. Het ene jaar gaat het bijvoorbeeld over griep, mazelen en windpokken - het volgende jaar over drie andere ziektebeelden. Van de deelnemende artsen wordt gevraagd een formulier in te vullen met het aantal gevallen per week dat je van die aandoeningen gezien hebt. Daarbij moet je ook een aantal gegevens noteren over leeftijd, geslacht, ernst, enzovoort - alles anoniem uiteraard. Zo kunnen statistieken opgemaakt worden over de verspreiding van infectieziekten in het land en doorheen de tijd.

Het was een interessant aanbod, en we zegden meteen en graag op toe. Het project zorgde weliswaar voor extra (en onbetaald) administratief werk, maar ik voelde me plots een “wetenschappelijk medewerker”. Ik was niet alleen voor de patiënt in het kabinet nuttig maar kon ik ook iets bijdragen aan de volksgezondheid in het algemeen. Het gaf een extra dimensie aan ons beroep en ik voelde me zelfs een beetje terug aan de unief!

Na meer dan 10 jaar huisartsgeneeskunde heb je zowat alle kwalen al eens vertaald vanuit de Latijnse wetenschappelijke term naar de “volkse”, verstaanbare taal. Wanneer mensen over de vloer komen met “pijn aan de maag” spreken we niet over "gastro-intestinale dysfunctie" of “ Ulcera", maar van buikgriep of maagontsteking. Je moet het niet hebben over “cryptorchidie” maar over teelballetjes die niet goed ingedaald zijn. Het heeft geen zin te vragen: "heb je pijn in de rechterfossa ileaca of rechter hypochonder?” maar beter: “rechts in de onderbuik of ter hoogte van de lever?” En zo komt het dat de termen waar je zo hard op hebt gestudeerd, in de catacomben van je geheugen worden gestockeerd en nog maar weinig gebruikt. Wel eens in een brief naar één of andere specialist, maar niet in het dagelijkse gesprek met de patiënten, die het appreciëren dat je geen “Chinees “spreekt.

Het was zelfs zo, merkte ik, dat ik vanzelf een beetje dezelfde taal aannam als die van de patiënt - of tenminste probeerde dezelfde omgangsvormen te hanteren. Ik sprak bijvoorbeeld automatisch met meer dialectklanken bij sommige patiënten, en constateerde dat dit me dichterbij de mensen bracht en ze me sneller aanvaardden. Sommige autochtone oudere inwoners vonden het maar niks, dat AN. Anderen apprecieerden juist een mooi taalgebruik. Het was een geluk, misschien voor een stukje dankzij empathie, dat ik op dat gebied een kameleon kon zijn. Mijn moedertaal was Nederlands, maar mijn roots langs moederszijde lagen in Antwerpen en langs vaderszijde in Gent, en ik bracht tijdens mijn jeugd maandenlang door in West-Vlaanderen. Mijn taalgebruik was een mix geworden, waarin velen zich wel terugvonden. Daarbij kwam dat waar we werkten ook een goed mondje Frans moest worden gesproken. De populatie Frans-sprekenden in de regio nam zienderogen toe.

Nu, ik ben ervan overtuigd dat het uiterst noodzakelijk is dat een dokter de taal spreekt van zijn/haar patiënt. Waar het gaat over de gezondheid van de patiënt, is geen misverstand te dulden!

Diagnose: kanker. Prognose: ...

Vroeger hadden we een heel andere relatie, mijn ex-leerkracht en ik. Zij deelde de punten uit en straalde gezag uit, ik keek naar haar op. Nu was ik degene die zij raadpleegde, als patiënte. In het begin voelde het zeer vreemd. Maar langzaamaan evolueerden onze contacten naar ontmoetingen tussen gelijken. En groeide er een vriendschap. Het was voor mij dan ook een shock toen ik ontdekte dat ze erg ziek was.

Ze kwam op regelmatige basis op controle voor haar bloeddruk. Tijdens een van deze consultaties vroeg ze me plots, bijna langs haar neus weg, net voor het buitengaan: ‘Heb je nog tijd om eens even naar mijn keel te kijken? Ik heb eigenlijk al weken last en heb al allerlei dingen geprobeerd: zuigtabletten, keelspray, af en toe een Dafalgan. Waarschijnlijk is het niets, maar nu ik hier toch ben …’

Ik nam mijn otoscoop en een tongspatel. Wat ik toen zag, vergeet ik nooit meer. Een wit, bloemkoolachtig gezwel overgroeide haar rechteramandelboog volledig. Ik kon bijna niet geloven dat ze dit zelf nog niet vastgesteld had in de spiegel. De ellendige lijdensweg van meerdere therapieën, chemo, bestralingen maar ook de zeer ernstige prognose spookte door mijn hoofd. En zij was blijkbaar nietsvermoedend…

Misschien merkte ze aan mijn spontane reactie dat er wel degelijk iets mis was, want ze ging zitten en vroeg: ‘En?’

Een blik, een frons op mijn gelaat misschien. Ze keek meteen ongerust.
‘Ik denk niet dat het om een gewone keelontsteking gaat’, zei ik. ‘Daarom ook dat je zo weinig resultaat had met je lokale middeltjes. Ik denk dat ik je zo snel mogelijk moet doorsturen naar een NKO.’
‘Is het ernstig?’
De moed zakte me in de schoenen en mijn maag snoerde toe. Het zag er echt niet goed uit. Een aartsmoeilijke boodschap om over te brengen. We hadden dit wel geleerd op de schoolbanken, maar het bleek toch elke keer opnieuw een uitdaging. En zeker nu … Uit ervaring wist ik dat liegen geen optie was. Voorzichtige, eerlijke informatie geven wel.

‘Ik maak zo snel mogelijk voor jou een afspraak bij de specialist. Als ik zelf bel, zal het sneller kunnen en kan ik hem al wat op de hoogte brengen van de situatie. Ik denk dat er een biopt moet genomen worden om tot een juiste diagnose te komen. Laat ons niet te ver vooruit denken maar wel meteen de juiste stappen zetten. Waar ik wel rekening mee houd, is dat je mogelijks een operatie moet krijgen of een bestraling. Een goed ziekenhuis kiezen, is dus nu al van belang.’

‘Dat klinkt niet goed, hé?’                                 
‘Ik zie een serieuze zwelling achteraan rechts in je keel. Dus dat moet zo snel mogelijk weg. Je weet hoe vervelend een gewone amandeloperatie al is voor een volwassene, dus ik vrees dat je geen leuke tijd tegemoet gaat.’
‘Is het kanker?’
‘Dat zal het biopt ons definitief kunnen vertellen, maar je moet er wel rekening mee houden dat die kans bestaat.’

Ik kon niet anders. Ik moest haar voorbereiden.

Hiermee werd deze consultatie afgesloten.
Het vervolg wil ik jullie besparen.

Als ons kleinste orgaan het laat afweten

Toen ik haar leerde kennen was Stefanies schildklierfunctie al jaren onvoldoende en nam ze schildklierhormoon in. Door vroegtijdige menopauze slikte ze sinds haar veertigste ook vrouwelijke hormonen. En daarbovenop had ze recentelijk suikerziekte ontwikkeld, die zeer snel geëvolueerd was naar volledige insuline-afhankelijkheid. Maar er was nog meer aan de hand. Ze leed aan een zeer zeldzame aandoening, die zich maar langzaam volledig uitte, waardoor verschillende artsen de diagnose onvermijdelijk gemist hadden…

We leerden elkaar kennen op een dinsdagnamiddag. Haar zoon stond geagiteerd en overstuur aan onze voordeur: ‘Mijn moeder is al de hele voormiddag aan het braken en heeft vreselijke diarree. We gaven al de klassieke remedies zoals Motillium en Primperan maar niets helpt. Kunt u zo snel mogelijk komen?’ Ik repte me zo snel mogelijk in mijn wagen en volgde de man naar het huis van de patiënte. Zijn moeder, een zestiger, bleek zeer bleek en verzwakt. Ze hing over een emmer kleine gutsjes te braken en voelde zich duidelijk ellendig, hoewel ze geen koorts had. Ze had eerder al zo'n aanvallen gehad, maar minder ernstig!

Iets in mij zei dat dit geen gewone buikgriep was. Door haar diabetes was er meer kans op dehydratatie en ontregeling van insuline. Ik was overtuigd dat er meer achter zat, zeker nadat ze me vertelde dat ze continue verschrikkelijke dorst had. Een geval van diabetes insipidus? Addisson? Ik stuurde haar naar het ziekenhuis, waar ze opgevangen werd door de endocrinoloog die haar schildklier en suikerziekte behandelde.

Ze was al jaren in behandeling, maar deze keer werd heel haar pathologie opnieuw onder de loep genomen. En met resultaat. Er werd pan- hypopituarisme vastgesteld. In normale mensentaal: een volledig onwerkzame hypofyse. Een zeer ernstige aandoening. De hypofyse is misschien wel ons kleinste orgaan, het is een zeer belangrijke, centrale ‘regelaar’ van zo ongeveer heel ons hormonaal systeem en geeft zowat alle commando's voor hormoonproductie in ons lichaam.

Voor mijn patiënte was het een goede zaak dat haar symptomen een verklaring hadden gekregen, voor mij bleef ze jarenlang een grote zorg. De ene dag was ze ‘in tekort’, de andere ‘in overdrive’, van zowel insuline als cortisone als antidiuretisch hormoon. De neiging was groot om bij elke crisissituatie de veilige weg te kiezen en haar naar de spoedafdeling te sturen. Maar dat zou voor haar echt de hel geweest zijn. Ze kende de kliniek van binnen en van buiten, en was mij zeer dankbaar dat ik ondanks het risico dat zij en ik liepen, toch zoveel mogelijk haar aanvallen thuis onder controle trachtte te krijgen.

Jarenlang was ze een wekelijkse patiënte. Eerst kwam ze zelf tot bij mij op consultatie, later ging ik haar trouw aan huis bezoeken. En elke keer was er wel wat aan te passen of te veranderen aan de medicatie. En dikwijls had ze gewoon de behoefte om te praten. Over haar langdurig ziek zijn. Over de weerslag hiervan op haar gezin, haar man. Over wat er gaande was in het dorp, want zij kwam amper nog buiten. Op de duur kende ze ook mijn familie en volgde ze de evolutie van ons gezin gretig op. Het was een lichtpunt in haar week om eens gewoon te kunnen babbelen en zich betrokken te voelen in wat er bij ons en in de omgeving gebeurde.